سازمان بیمه سلامت ایرانیان و ابهامات آن

ابهامات اساسی سازمان بیمه سلامت ایرانیان

مقدمه

امروز نگاهی به اخبار تشکیل و آغاز فعالیت سازمان بیمه سلامت ایرانیان داشتم و عباراتی همچون تعریف یک بسته واحد بیمه پایه درمان از طریق ادغام بخش سلامت و درمان تمامی صندوق های بیمه ای کشور و ارائه خدمات یکسان به بیمه شدگان نظرم را جلب نمود. در ادامه جستجو به برنامه پنجم توسعه و مواد 35 و 38 آن رسیدم و از عزم صورت پذیرفته در ایجاد یک سامانه پرونده الکترونیکی سلامت ایرانیان توسط وزارت بهداشت و یا جمله زیبای ایجاد هماهنگی میان همه سازمانهای بیمه گر مشعوف شدم و خوشحال تر از آنکه حتی قرار است مجلس شورای اسلامی 10% از منابع درآمدی حاصل از طرح هدفمندی یارانه ها را به امر سلامت و استقرار نظام جامع تامین اجتماعی تخصیص دهد.

فلذا به دقت مفاد ماده 35 و 38 قانون برنامه پنجم توسعه را مطالعه کردم که به منظور استحضار در پیوست این نوشتار به آن اشاره شده است.

نکات جالب توجه مستخرج از این دو ماده عبارتند از:

1- حفظ یکپارچگی در مدیریت دانش و اطلاعات حوزه سلامت

2- استقرار سامانه پرونده الکترونیکی سلامت ایرانیان 3

3- برنامه خدمات بیمه سلامت یکپارچه و مبتنی بر فناوری اطلاعات

4- توسعه کمی و کیفی بیمه‎های سلامت

5- دستیابی به پوشش فراگیر و عادلانه خدمات سلامت

6- کاهش سهم مردم از هزینه‎های سلامت به سی‎درصد (30%) از طرق مختلف مانند:

— اصلاح ساختار صندوقها

— مدیریت منابع

— متناسب نمودن تعرفه‎ها

— استفاده از منابع داخلی صندوقها

— در صورت لزوم از محل کمک دولت در قالب بودجه سنواتی

7- ادغام کلیه بخشهای بیمه‎های درمانی کلیه صندوقهای موضوع ماده (5) قانون مدیریت خدمات کشوری و ماده (5) قانون محاسبات عمومی کشور در « سازمان بیمه سلامت ایران»

8- حفظ مالکیت بیمارستانها و مراکز ملکی سازمان تأمین اجتماعی که درمان مستقیم را بر عهده دارند و باقی ماندن آنها در اختیار سازمان تامین اجتماعی و الزام فروش خدمت به سازمان بیمه سلامت ایران وفق مقررات

9- تغییر نام شورای عالی بیمه خدمات درمانی به شورای عالی بیمه سلامت کشور

10- انتقال دارائیها، تعهدات، اموال منقول و غیرمنقول، منابع انسانی، مالی و اعتباری، امکانات، ساختمان و تجهیزات مربوط به بخش بیمه‎های درمان به استثناء سازمان تأمین اجتماعی به سازمان بیمه سلامت ایران

11- اجازه به دولت برای استقرار نظام ارجاع و پزشک خانواده و تعریف خدمات بیمه پایه سلامت را برای عموم افراد کشور به صورت یکسان تا پایان برنامه و به تدریج

12- سایر موارد

بحث اصلی

مطابق برنامه پنجم توسعه به نظر می رسد ایده تشکیل سازمان بیمه سلامت توسعه کمی و کیفی و دستیابی به پوشش فراگیر بیمه های سلامت و کاهش سهم مردم از هزینه های آن و همچنین مدیریت دانش و اطلاعات حوزه سلامت می باشد. اما ابهامات زیر این ایده را به چالش می کشد:

1- آیا مدیریت دانش و اطلاعات حوزه سلامت موضوع ماده 35 قانون مذکور فقط در یک سیستم یکپارچه شکل می گیرد یا اصولا تولید و انباشت دانش ماحصل تعامل پویای سیستم های چند پارچه و با هدف یکسان می باشد.

2- آیا تاسیس این سازمان حرکت از سیستم بیسمارکی (مبتنی بر حق بیمه با پشتوانه دولت) به سیستم انگلیسی بوریجی (با مجری گری دولت) می باشد.

3- اصولا چیستی و الزامات تشکیل آن چه بوده و گستره پوشش آن کجاست؟

4- ارتباط این سیستم با نظام سلامت چیست؟

5- فرایند ها و رویکرد های آن چیست؟

6- کارآمدی آن چگونه و از طریق کدام مطالعات مورد تائید قرار گرفته است؟

7- چگونه و با چه مکانیزمی این سیستم out of pocket را کاهش می دهد؟

8- نظام تعیین تعرفه ها در این سیستم چگونه است؟

9- آیا با وجود این سازمان قانون الزام حذف خواهد شد؟

10- نحوه تعامل سازمان تامین اجتماعی که از طرفی در بخش درمان مستقیم فروشنده درمان و در بخش درمان غیر مستقیم خریدار آن می باشد با سازمان بیمه سلامت چگونه است؟

11- آیا نقش سازمان بیمه سلامت در سازمان تامین اجتماعی نقشی نظارتی است و یا نقش سیاستگذاری و آیا میتوان سیاست گذاری های کلان بیمه ای را فارغ از پیوند قوی آن با سیاست های درمانی صورت داد و بر عکس؟

12- آیا اصلاح ساختار صندوق ها و اصلاح مدیریت منابع و متناسب سازی تعرفه های آنها الزاما به معنای ایجاد سازمان بیمه سلامت می باشد و یا اینکه راه کار های کم هزینه تر و کارآمد تر دیگری نیز وجود دارد؟

13- 10% منابع حاصل از طرح هدفمند سازی یارانه ها که قرار است به امر سلامت تخصیص یابد چگونه در این سیستم هزینه خواهد شد و آیا اصولا این منبع ناپایدار، پشتیبان مناسبی برای این طرح محسوب می شود؟

14- آیا موضع حاکمیتی این سازمان و نوع ارتباط آن با وزارت بهداشت مغایر حذف تصدی های دولت در حوزه های مختلف و مغایر با اصل 44 نمی باشد.

15- آیا سازمان بیمه سلامت قرار است تبدیل به سازمان عریض و طویلی شود که هم سیاست گذاری کند، هم اجرا کند، هم ارزشیابی کند، هم نظارت کند و هم خدمات بیمه سلامت را بفروشد؟

نتیجه گیری

نتیجه آنکه عدم شفافیت در پاسخگوئی به سوالات فوق، مخاطبین این طرح را در فضائی مبهم قرار می دهد و این ذهنیت را ایجاد می نماید که آیا پیش نیاز های اولیه اجرای چنین طرحی که قاعدتا باید مبتنی بر راه کار های حاصل تحقیقات علمی و تجربیات نخبگان، کارشناسان و اهل فن سازمان های بیمه ای همچون سازمان تامین اجتماعی و موسسات پژوهشی آن می باشد رعایت شده یا خیر؟

پیوست

قانون برنامه پنجم توسعه

ماده35ـ
به منظور حفظ یکپارچگی در مدیریت دانش و اطلاعات حوزه سلامت اقدامات زیر انجام می‎شود:
الف ـ وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی با هدف ارائه خدمات الکترونیکی سلامت نسبت به استقرار سامانه پرونده الکترونیکی سلامت ایرانیان و سامانه‎های اطلاعاتی مراکز سلامت در هماهنگی با پایگاه ملی مرکز آمار ایران، سازمان ثبت احوال با حفظ حریم خصوصی و محرمانه بودن داده‎ها و با اولویت شروع از برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع اقدام نماید.
کلیه مراکز سلامت اعم از دولتی و غیردولتی موظف به همکاری در این زمینه می‎باشند.
ب ـ وزارت رفاه و تأمین اجتماعی با همکاری سازمانها و مراکز خدمات‌درمانی و بیمه‎ای حداکثر ظرف دو سال اول برنامه خدمات بیمه سلامت را به صورت یکپارچه و مبتنی بر فناوری اطلاعات در تعامل با سامانه « پرونده الکترونیکی سلامت ایرانیان» ساماندهی می‎نماید.
کلیه واحدهای ذی‎ربط اعم از دولتی و غیردولتی موظف به همکاری در این زمینه می‎باشند.
ماده38ـ
به منظور توسعه کمی و کیفی بیمه‎های سلامت، دستیابی به پوشش فراگیر و عادلانه خدمات سلامت و کاهش سهم مردم از هزینه‎های سلامت به سی‎درصد (30%) از طرق مختلف مانند اصلاح ساختار صندوقها، مدیریت منابع، متناسب نمودن تعرفه‎ها، استفاده از منابع داخلی صندوقها و در صورت لزوم از محل کمک دولت در قالب بودجه سنواتی و در طول برنامه اقدامات زیر انجام می‎شود:
الف ـ دولت مکلف است ساز و کارهای لازم برای بیمه همگانی و اجباری پایه سلامت را تا پایان سال اول برنامه تعیین و ابلاغ نموده و زمینه‎های لازم را در قالب بودجه‎های سنواتی برای تحت پوشش قرار دادن آحاد جامعه فراهم نماید.
ب ـ به دولت اجازه داده می‎شود بخشهای بیمه‎های درمانی کلیه صندوقهای موضوع ماده (5) قانون مدیریت خدمات کشوری و ماده (5) قانون محاسبات عمومی کشور را در سازمان بیمه خدمات درمانی ادغام نماید. تشکیلات جدید « سازمان بیمه سلامت ایران» نامیده می‎شود. کلیه امور مربوط به بیمه سلامت در این سازمان متمرکز می‎شود.
اساسنامه سازمان بیمه سلامت ایران با پیشنهاد معاونت به تصویب هیأت‎وزیران می‎رسد.
تبصره1ـ شمول مفاد این بند به صندوقهای خدمات درمانی نیروهای مسلح و وزارت اطلاعات با اذن مقام معظم رهبری است.
تبصره2ـ بیمارستانها و مراکز ملکی صندوق تأمین اجتماعی که درمان مستقیم را بر عهده دارند با حفظ مالکیت در اختیار صندوق مذکور باقی مانده و مطابق مقررات به سازمان بیمه سلامت ایران فروش خدمت خواهند نمود.
تبصره3ـ با تغییر نام شورای عالی بیمه خدمات درمانی به شورای عالی بیمه سلامت کشور، ترکیب اعضاء، وظایف، اختیارات و مسؤولیتهای این شورا و دبیرخانه آن به پیشنهاد معاونت با تأیید هیأت‎وزیران به تصویب مجلس شورای اسلامی می‎رسد.
تبصره4ـ دارائیها، تعهدات، اموال منقول و غیرمنقول، منابع انسانی، مالی و اعتباری، امکانات، ساختمان و تجهیزات مربوط به بخش بیمه‎های درمان به استثناء صندوق تأمین اجتماعی با تشخیص معاونت به سازمان بیمه سلامت ایران منتقل می‎گردد. اعتبارات مربوط به حوزه درمان نیز بر اساس عملکرد در قبال ارائه خدمات و محاسبه به عنوان بخشی از تعرفه استحقاقی در قالب بودجه سنواتی پیش‎بینی می‎گردد.
تبصره5 ـ عقد قرارداد و هرگونه پرداخت مازاد بر تعرفه تعیین‌شده برای آن دسته از خدمات تشخیصی، بهداشتی و درمانی که در بسته بیمه پایه سلامت اعلام خواهد شد توسط شرکت بیمه‎های تجاری و سازمان بیمه سلامت ایران با اشخاص حقیقی و حقوقی تحت هر عنوان ممنوع است.
پرداخت حق سرانه بیمه تکمیلی بر عهده افراد بیمه‌شده است. منظور از بیمه تکمیلی فهرست خدماتی است که در تعهد بیمه پایه سلامت نیست.
ج ـ به دولت اجازه داده می‎شود متناسب با استقرار نظام ارجاع و پزشک خانواده خدمات بیمه پایه سلامت را برای عموم افراد کشور به صورت یکسان تعریف و تا پایان برنامه به تدریج اجراء نماید.
د ـ حق بیمه پایه سلامت خانوار به شرح زیر، سهمی از درآمد سرپرست خانوار خواهد بود:
1ـ خانوارهای روستائیان و عشایر و اقشار نیازمند تحت پوشش نهادهای حمایتی و مؤسسات خیریه معادل پنج درصد (5%) حداقل حقوق و دستمزد مشمولان قانون کار در سالهای اول، دوم و سوم برنامه و شش درصد (6%) حداقل حقوق و دستمزد مشمولان قانون کار در سالهای چهارم و پنجم برنامه صددرصد (100%) حق بیمه اقشار نیازمند از بودجه عمومی دولت تأمین می‎شود.
2ـ خانوارهای کارکنان کشوری و لشکری شاغل و بازنشسته معادل پنج درصد (5%) حقوق و مزایای مستمر در سالهای اول، دوم و سوم برنامه و شش درصد (6%) حقوق و مزایای مستمر در سالهای چهارم و پنجم برنامه مشروط بر این که حداکثر آن از دو برابر حق بیمه مشمولین جزء (1) این بند تجاوز نکند. بخشی از حق بیمه مشمولین این جزء از بودجه عمومی دولت تأمین خواهد شد.
3ـ مشمولین تأمین اجتماعی مطابق قانون تأمین اجتماعی
4ـ سهم خانوارهای سایر اقشار متناسب با گروههای درآمدی به پیشنهاد شورای عالی بیمه سلامت و تصویب هیأت‎وزیران
تبصره ـ دستگاههای اجرائی مکلفند حق بیمه پایه سلامت سهم کارمندان، بازنشستگان و موظفین را از حقوق ماهانه کسر و حداکثر ظرف مدت یک ماه به حساب سازمان بیمه سلامت ایران واریز نمایند.
هـ‍ ـ شورای عالی بیمه سلامت مکلف است هر ساله قبل از شروع سال جدید نسبت به بازنگری ارزش نسبی و تعیین تعرفه خدمات سلامت برای کلیه ارائه‎دهندگان خدمات بهداشت، درمان و تشخیص در کشور اعم از دولتی و غیردولتی و خصوصی با رعایت اصل تعادل منابع و مصارف و قیمت واقعی در جهت تقویت رفتارهای مناسب بهداشتی، درمانی و مبانی محاسباتی واحد و یکسان در شرایط رقابتی و بر اساس بند (8) ماده (1) و مواد (8) و (9) قانون بیمه همگانی خدمات درمانی اقدام و مراتب را پس از تأیید معاونت جهت تصویب به هیأت‎وزیران ارائه نماید.
و ـ وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی مجاز است بدون تحمیل بار مالی جدید، نظارت بر مؤسسات ارائه‎دهنده خدمات سلامت را بر اساس استانداردهای اعتبار بخشی مصوب، به مؤسسات در بخش غیردولتی واگذار نماید. به نسبتی که نظارت به مؤسسات مذکور واگذار می‎شود منابع وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی آزاد می‎‎شود. بخشی از منابع مالی آزادشده مذکور در قالب موافقتنامه مبادله‌شده با معاونت به دستگاه قابل پرداخت است.
ز ـ سازمان بیمه سلامت ایران مکلف است با رعایت نظام ارجاع و سطح‎بندی خدمات بر اساس سیاستهای مصوب نسبت به خرید راهبردی خدمات سلامت از بخشهای دولتی و غیردولتی اقدام نماید. آئین‎نامه اجرائی این بند مشتمل بر اصلاح نظام پرداخت و فهرست خدمات مورد تعهد بیمه پایه سلامت ظرف یک سال توسط وزارتخانه‎های رفاه و تأمین اجتـماعی و بـهداشت، درمان و آموزش پزشکی و معاونت تهیه و به تصـویب هیأت‎وزیران می‎رسد.
ح ـ به منظور ارتقاء شاخصهای سلامت و بهداشت در تولید و عرضه مواد غذایی و کاهش تصدیهای دولت، وزارت بهداشت، درمان وآموزش پزشکی به عنوان سیاستگذار و ناظر عالی سلامت در کشور می‎تواند با همکاری بیمه مرکزی جمهوری اسلامی ایران حداکثر تا پایان سال دوم برنامه، نظام نظارت و بیمه اجباری تضمین کیفیت تولید و عرضه مواد غذایی در اماکن مربوط را مبتنی بر آموزش و نظارت و بر اساس آئین‎نامه‎ای که پس از تأیید معاونت به تصویب هیأت‎وزیران می‎رسد تدوین و تا پایان برنامه در شهرهای بالای یکصدهزار نفر جمعیت اجراء نماید.
در این راستا دولت از توسعه فروشگاههای زنجیره‎ای مواد غذایی حمایت می‎نماید.